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皇家赌场手机版网站大病保险周年考大多省份仍

来源:http://www.nb-sanli.com 作者:皇家赌场 时间:2019-11-21 15:59

目前,中保监等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,针对中国城镇居民医保、新农合参保人大病,建立大病保险制度,从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金或城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。《大病保险》对于基本医保不能报销的合规医疗费用,可以再报销至少50%。而个人所缴纳的保费,并不会额外增加。

为了切实减轻我市城乡参保居民大病医药费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题,建立多层次的医疗保障体系,筑牢全民医保网底,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》、《陕西省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》和《陕西省卫生计生委办公室关于印发全省新农合大病保险工作实施方案的通知》,结合我市实际,制定本实施方案。

郭晋晖

经过2年的试点,大病保险制度取得明显成效。来自保监会的数据显示,保险业经办了26个省、260个统筹地区的大病保险服务,受益人口达到4.7亿,保障水平平均提高10-15个百分点,大病报销比例更达到70%以上。

皇家赌场手机版网站大病保险周年考大多省份仍局部试点,商洛市最新城乡居民大病保险实施方案的通知。一、基本原则和目标

作为“新医改”的重要配套措施之一,城乡居民大病医疗保险施行已满周年。这项政府向商业机构购买公共服务的尝试在过去一年呈现“有喜有忧”的格局。

根据《大病保险》,商业保险机构承办城乡居民大病保险,旨在发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量,大病保险要遵循“收支平衡、保本微利”的原则。如何平衡大病保险筹资水平低与保障要求高之间的关系,一直是困扰保险公司的一大难题。

1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度,不断提高大病保障水平和服务可及性,着力维护人民群众健康权益,切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

一方面是参保人员持续增加,政策受益面扩大;另一方面是部分地区筹资水平与保障水平不匹配,商业保险机构盈利空间过窄,制度的可持续性堪忧。

当前中国大病保险的筹资水平普遍较低,许多项目保险公司的经办成本难以覆盖,很难拿出财力开展健康管理,参保群众难以享受到健康管理服务,这也是目前需要解决的突出问题。同时,部分地方政府和部门对大病保险制度的理解和认识还不够到位,缺乏与保险公司长期合作共赢的理念,对于商业保险公司必要的、合理的经办管理费用和盈利空间不予认可,片面压低大病保险的筹资标准,在一定程度上影响了大病保险的持续经营。

2.坚持统筹协调、政策联动。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成保障合力。

筹资水平不尽如人意

此次国务院会议明确要抓紧向全国推开大病保险制度,除了宏观层面的政策推动,还需要国家、行业、公司层面出台相关政策或具体办法进行跟进,如政府可提供一定税优政策,给予保险公司一定激励空间和长期参与的动力。

3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时,采取商业保险机构承办大病保险的方式,发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

据中国社科院世界社保研究中心统计,截至2013年8月24日制度实施一周年之际,全国共有27个省份出台了城乡居民大病保险实施方案。

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4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与全市经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化大病保险资金管理,保障资金收支平衡,实现大病保险稳健运行和可持续发展。

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

5.坚持规范操作、便民高效。探索建立统一的医保信息资源共享机制,加强与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助、商业健康保险、慈善救助经办服务的衔接,为大病患者提供“一站式”即时结算服务,最大限度方便群众。

根据发改委、卫生部等六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,大病保险保障对象为城镇居民医保和新农合的参保人。

到2017年,建立起比较完善的大病保险制度,与基本医疗保险和医疗救助等制度紧密衔接,实现城乡居民大病患者基本医疗保险、大病保险和医疗救助合规住院医药费用报销比例达到80%左右,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显着提升。

与城镇职工医疗保险相比,城镇居民医保和新农合的报销比例过低,易导致“因病返贫”。《意见》出台的目标是力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出,规定大病保险补偿实际支付的比例不低于50%。

二、筹资机制

《意见》下发一年来,各地执行情况苦乐不均。除青海等少数省份实现了制度的全省运行,全国大部分省份仍然以局部试点为主,制度的覆盖面有限。

筹资标准。参加城镇居民医保和新农合的城乡居民,按年人均30元的标准统筹城乡居民大病保险资金。根据实际运行情况,实行动态调整。

国务院医改办原副主任徐善长在24日中国社科院世界社保研究中心举办的大病保险座谈会上表示,筹资水平是大病保险制度一个非常关键的指标,直接影响到起付线和政策的实施效果。但实践中这一指标落实得不理想、一些地区筹资水平偏低。

资金来源。大病保险基金从当年基本医疗保险基金中提取。逐步完善城乡居民大病保险的多渠道筹资机制,保证制度的可持续发展。

按照制度设计,大病保险并不需要参保人另外交纳保费,而是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,这两项基金有结余的地区利用结余来筹集资金,结余不足或是无结余的地区则多渠道筹资。

com,统筹层次。城镇居民和新农合大病保险全部实行市级统筹。全市统一政策,统一组织实施,提高资金使用效率,提高抗风险能力。

从各地出台的方案来看,除青海、吉林的筹资水平较高达到50元以上,大部分地区的筹资水平并不高,比如最新出炉的武汉市方案规定城市居民筹资标准为27元、农村居民筹资标准为24元,辽宁省规定城镇居民不低于20元、农村居民不低于15元;还有一些地区以当地城乡居民当年医保筹资标准的5%或6%来制定标准,筹资水平亦过低。

三、保障内容

徐善长表示,地方政府没有必要担忧筹资水平过高引发制度不可持续,大病保险是医疗保险制度的拓展和延伸,基本医保的制度设计可以支持大病医保的筹资水平。去年曾测算大病保险筹资全国平均水平应为40元,发达地区和欠发达地区有所不同。

皇家赌场手机版网站,保障对象。大病保险保障对象为商洛市城乡居民基本医疗保险缴费参保人员。

江苏省苏州市社会保险基金管理中心主任谭国明表示,近年来虽然对苏州医疗保险的结余率做出了严格控制,但仍然足以支付每人30元的大病保险保费。同时为了增加政府在大病医疗的责任,苏州财政在30元的基础上再支付每人10元。“这也是实现大病保险多渠道筹资的一种尝试。”

保障范围。大病保险保障范围原则上与城乡居民基本医保相一致。参保人患大病发生的高额住院医药费用,按现行基本医疗保险政策报销后,对个人负担的合规住院医药费超过大病保险起付标准以上的部分给予再次报销。但以下项目不列入大病保险基金报销范围:

徐善长还表示,筹资水平与保障水平密切相关,不同地区之间的保障水平差距过大,有些地区起付线为5000元,而有些省份则达到了20000元。在他看来,起付线高到两万以上,政策效果将不明显,也难以解决因病返贫的问题。

1.零售药店购药和门诊医疗费;

www.hj9292,保险公司盈利空间有限

2.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

城乡居民大病医疗保险是继上世纪90年代“旧农保”之后,政府再一次向商业保险公司开放社保领域,进行政府购买公共服务的尝试。

3.未经新农合、社保部门批准,在非定点医疗机构的住院医疗费用;

《意见》规定,城乡居民大病保险的承办采取向商业保险机构购买大病保险的方式,卫生、社保、财政等部门制定筹资、报销、补偿等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业机构。

4.使用超出《国家基本药物目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药物目录》、《陕西省二级以下定点医疗机构使用国家基本药物目录》、《陕西省新农合药物目录》、《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药物目录》范围以外的药品;

皇家赌场登录网址,一位熟悉地方医保运行的业内人士向本报记者透露,一些地方政府并不愿意把这项业务交由商业机构来办,一些地区还出现了社保和商保相互争夺的局面。

5.各类器官、组织移植的器官源和组织源;

社保部门不愿意放手的原因:一是他们认为自己可以做;二是他们认为社保经办机构不能提取管理费,而商业保险公司可以提取管理费,因此会有不平衡。

6.人工器官和体内放置材料,超出基本医疗保险和新农合限量限价规定的;

徐善长认为,地方政府必须尽快转变观念,《意见》的目的就是要在公共服务领域引入竞争机制,从而提高公共服务的效率。

7.超出省、市价格部门规定的医疗服务价格收费标准的费用;

谭国明认为,随着社会保险覆盖范围的扩大和服务项目的增多,社会经办机构无限制地扩大规模,无限制地向财政要钱和编办要人员编制是不可能实现的,引入商业保险机构是有必要的。

8.新型昂贵的非必需的特殊检查项目,如PET-CT,各类胶囊镜检查等;

虽然引入了商业保险机构参与,但是大病保险仍然具有较强的政策性,需要针对商业保险机构的盈利率做出相关限定。

9.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;

《意见》指出,要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。

10.对突发性流行疾病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救、救治。

中国人民健康保险股份有限公司总裁李玉泉认为,在实践中一些地方政府对于“收支平衡、保本微利”认识得不够全面,不认可商业保险公司必要的经办费用和盈利。

保障水平。全市参保的城乡居民住院费用按现行基本医疗保险政策规定报销后,个人自付部分的合规住院医疗费达到大病起付线1万元以上的部分,纳入大病保险,按“分段计算、累加支付”的办法进行报销。自付1万元的部分按60%予以报销;自付3万元的部分按70%予以报销;自付10万元以上的部分按80%予以报销。封顶线为每人每年30万元。

由于缺乏精算数据,保险公司在承办过程中可能出现收益的旱涝不均。

四、支付方式

李玉泉还表示,商业保险公司在参与政府招标以及承办大病医疗保险的过程中需要支付的成本过高,不仅需要交纳投标保证金,中标之后还需交纳数额庞大的履约保证金。他透露在近期的一次招标中,保险公司需要交纳的这些费用高达800万,这笔钱要无息存放三年、履约完成之后才能退还保险公司。

基金支付。经办商业保险公司每季度向市财政局和市社保局申请拨付大病保险基金。城镇居民大病保险基金由市社保局从城镇居民医保基金中划转到经办商业保险公司,新农合大病保险基金由市财政局划转到经办商业保险公司。新农合大病保险在市财政局设立基金专户,实行收支两条线管理,各县区财政部门按照要求将当年的筹集基金上解。城乡居民大病保险基金的筹集、管理、使用办法由市财政局商市合疗办、市社保局制定。市财政局、市社保局向经办商业保险公司划拨资金实行预付制度。基金具体拨付方式按市社保局、市合疗办与经办商业保险公司签订的工作协议执行。

结算方式。单次住院合规的个人自付费用超过大病起付标准的,经办商业保险公司及时给予报销大病保险费用;单次住院合规的自付费用未超过起付线,但一个年度内经多次住院且累计超过起付标准的,由参保人员提供医疗机构住院结算单等有关材料,经所在市、县区经办大病保险的商业保险分支机构审核后,在次年第一季度内按规定比例一次性报销。

五、经办服务

经办机构确定。市医改办牵头通过公开招标方式确定承办大病保险的经办商业保险公司。按照2014年11月市政府采购中心公开招标结果,新农合大病保险由中国人寿股份有限公司商洛分公司经办,城镇居民大病保险由中国人民健康保险股份有限公司商洛分公司经办。

代办费用支付。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险经办机构盈利。商洛健康公司代办费用为年度城镇居民大病保险实际报销费用的3%,商洛人寿公司代办费用为年度新农合大病保险实际报销费用的2.5%,代办费用从城乡居民大病保险基金中支出。对商业保险公司经办大病保险的管理运营费用收入,按现行规定免征营业税和保险业务监管费。2016年到2018年,试行免征保险保障金。

严格合同管理。由市医改办代市政府与经办商业保险公司签订《城乡居民大病保险承办合同》,由市社保局、市合疗办与中标商业保险经办机构签订《城乡居民大病保险经办工作协议》,原则上合同期限不少于3年。因违反合同或发生其他严重损害参保人权益时,可单方提前终止或解除合同,并依法追究违约方责任。

提高经办能力。经办商业保险公司要制定科学有效的经办办法,达到限时结报、方便群众的目的。要加强人力、设备、信息化建设,提高工作效率。大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。要建立大病保险管理信息系统,实现信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,完善服务流程,简化报销手续。要充分发挥网络优势,与基本医疗保险和医院管理系统实现对接,提供异地结算等服务。

简化工作程序。经办商业保险公司要在市、县区社保局和新农合经办中心、市内二级以上定点医疗机构设立经办窗口联合办公。要做好与基本医疗保险、医疗救助的有机衔接,实行“一厅式”服务,“一站式报销”。符合条件的大病患者,先报销基本医疗保险,再报销大病保险,最后报销医疗救助。

实行动态管理。建立大病保险基金抗风险机制,从大病保险基金中预留5%左右作为政策性亏损调节基金。经办商业保险公司因经办大病保险出现超过合同约定的结余,需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给经办商业保险公司带来亏损时,由预留5%左右的政策性亏损风险调节基金弥补,再有不足,由城乡居民基本医保基金和经办商业保险公司分摊,经办商业保险公司分摊比例不低于亏损的80%;但亏损不应超过当年大病基金总额的6%,超出部分由经办商业保险公司承担;具体分摊比例应在保险合同中载明。因经办商业保险公司监管不力、审核不严等非政策性原因造成大病保险基金超支的,其亏损部分由经办商业保险公司承担,从其年度代办费用中扣除。

六、监督管理

成立监管机构。在市卫计局和市社保局分别成立城乡居民大病保险监督管理办公室。新农合大病保险监督管理办公室设在市卫计局合疗办,城镇居民大病保险监督管理办公室设在市社保局城镇居民医保科,负责大病保险制度的日常运营监管。

加强运行监管。市、县区各相关部门要各负其责,协同配合,强化服务意识,切实保障参保人权益。人社、卫计等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系,做好跟踪分析,加强监督检查和考核评估,督促经办商业保险公司按合同和协议要求提高服务质量和水平。保监部门要加强经办商业保险公司从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管,依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向经办商业保险公司购买大病保险的财务列支和会计核算办法,强化基金管理。审计部门要按规定严格审计。政府相关部门和经办商业保险公司要切实保障参保人员个人信息安全,防止信息外泄和滥用。

规范医疗行为。市、县卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,制定相关临床路径,落实诊疗规范,规范医疗行为,控制医疗费用。经办商业保险公司要与人社、卫计部门密切配合,协同推进按病种付费、总额预付、按人头预付等支付方式改革。

主动接受监督。经办商业保险公司要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。对享受大病保险报销情况要参照基本医疗保险做法,实行县、镇、村三级公示。

加强督导检查。由市医改办牵头,组织市财政局、人社局、卫计局、民政局、社保局每年对各县区及市直医疗机构基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助等社会保险工作开展情况进行一次集中督导检查,通报检查结果。对不按规定报销、故意刁难群众、套取保险基金等违规违纪行为给予通报批评,情节严重的移交纪检、司法部门处理。

七、工作要求

高度重视。建立城乡居民大病保险制度是建立和完善覆盖城乡居民多层次医疗保障体系的重要组成部分,是我国医药卫生体制改革的重要内容,对于减轻人民群众大病医药费用负担,创新管理服务方式,促进分级诊疗体系建立具有重要意义。各县区、各部门要高度重视,按照市政府要求,按时上解新农合大病保险基金,认真做好组织实施工作。

密切配合。建立由医改办牵头的大病保险工作协调推进机制,对制度实施过程中出现的困难和问题及时研究解决,并做好跟踪分析、监测评价等工作。发改、卫计、人社、财政、民政、保监等部门要按职责分工抓好落实,细化配套措施,加强沟通协作,形成工作合力。经办商业保险公司要定期将大病保险工作运行情况和有关报表以书面形式报告基本医疗保险经办机构,并根据工作实际提出合理化建议,不断提升基本医疗保险及大病保险管理服务的能力和水平。

加强宣传。要加强对大病保险政策的宣传普及和经办人员培训,密切跟踪和分析舆情,增强全民保险责任意识,使大病保险政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持。

本方案自2016年1月1日起实施,原《商洛市人民政府关于印发商洛市城乡居民大病保险实施方案同时废止。

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