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当亮红灯,回归公共受益性

来源:http://www.nb-sanli.com 作者:皇家赌场 时间:2019-11-21 15:55

据3156医药招商网小编了解我国现行的医疗模式始于1978年的改革开放。当时,医院被定位为“福利性”运营,在国家每年支出庞大的财政经费同时却是越办越穷,医疗资源不仅难以升级还逐步下滑,从而导致“看病难、住院难、手术难”。面对这种现状,决策层逐渐淡化了新中国成立以来对卫生事业“福利性”的定位,以市场化方式对医疗机构进行调整,从而提出将其定性为“生产性”。 政府对医院“少给钱、给政策”,比如允许医院对药品加成一定比例“以药补医”,结果导致“药品”成为一个庞大的高金行业,基于药品的各种灰色收入频现各大媒体报端。在药品这个产业链上造就了一批富人、养活了一个巨大的医药群体。医院境况也自此大有改观,医院有钱了,设备越来越“高大上”,但这一切辉煌归根结底还是患者买单。虽然这些举措非常有力地解决了当时医院效率低下、服务供给不足的问题,也埋下了后来医院过于注重经济利益而导致医患关系紧张等各种遗患。 作为医院,尤其是一些大医院在体会到政策带来效益的同时也意识到,规模越大、设备越好、前来就医的患者就会越来越多,费用也就可以越来越高。投资再大,患者都会别无选择地买单,并且还给医院以及产业上的各个群体带来丰厚的利益回报,追逐规模与豪华的竞赛便在各大医院中悄然开展。 结果就是展现在我们面前的医院圈地、盖楼、进设备,规模越来越大,床位越来越多,“超常规”、“快节奏”、“跨越式”一度成为各大医院年报上的必有词汇。有观点认为,这种“规模竞争”在一定程度上反映出医院的逐利动机,从而让“看病难、看病贵”成为一种难以清除的“恶疾”。 医疗新规理性限制公立医院过快扩张,不仅是医疗改革潮流所需,也是百姓民心所盼,符合潮流、顺应民意。但是,这一纸新规就真的能如愿抑制公立医院的疯狂扩张吗? 《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》中明确指出,“自本通知下发之日起至《规划纲要》公布前,各地要暂停审批公立医院新增床位。已经审批的,要严格按照批复规模建设,严禁擅自增加床位、扩大建设规模。”

打破现行公立医院编制管理限制,由公立医院自主考录聘用人员;在基层医疗机构实行院长、医务人员年薪制;理顺医疗服务价格,药品、耗材的直接费用比重降低到30%以下;探索医养结合发展的新路子,鼓励各级医疗卫生机构与养老院等养老机构、社区和家庭签订健康服务协定……近日,福建三明市出台一系列新举措,对医药卫生体制进行再改革。“医改明星”三明的新举动,是当前福建启动的新一轮医改的一个缩影。

日前召开的加快公立医院改革工作座谈会上,卫生部部长陈竺直指大医院不能盲目扩张。资源过度向大医院集中,导致医药费用不断增长,加剧了看病难、看病贵。

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2014年6月初,国务院医改办将福建纳入深化医改试点省,福建开始研究制定省级深化医改试点方案。目前,福建已确立了“保基本、强基层、建机制”的新医改总体思路。

近年来国内不少大医院加剧扩张,床位数达2000—4000张的医院“航母”不断出现,管理跟不上、服务被稀释、质量下降等矛盾频现。虽然上海三级医院扩容并未如此“强势”,但也存在扩张过热的倾向,对医疗事业良性发展埋下隐患,值得有关部门和医院管理者警惕与反思。

如何理解福建的新一轮医改?福建省发改委副主任、省医改办主任赖诗卿表示,改革要以问题为导向来凝聚各方共识。他说:“现在主要问题仍然是看病难、看病贵。改革就是要解决人民群众看病难、看病贵的问题。”

造大楼扩床位开分院

“强基层”解决看病难

上海是全国医疗水平最高的城市之一,拥有多家特色鲜明、口碑卓著的三甲医院。十年内,其中不少医院的规模已经接近翻番。

自2009年医改启动以来,福建医疗卫生服务体系建设得到增强,全省各级公立医院硬件建设大幅提升,目前全省千人均床位预计达4.33张。但困扰多年的看病难、看病贵问题仍然没有得到实质性的缓解。

上海交大公共卫生学院马进教授介绍,欧美发达地区的大医院一般床位在700—800张,而目前上海各三级医院的核定床位几乎都超过了千张,实际开放床位更多出两成。

“看病到底难在哪里?应该说现在的难与过去的难是不一样的。”赖诗卿表示,现在医疗服务供给总量已不是问题的主要矛盾,难就难在结构上,也就是说难在省、市三级医院。这些医院人满为患、拥挤不堪。具体到老百姓,看病难在哪里?看普通医生不难,但看知名医生就难。

医院规模扩容还包括设施设备的大幅提升。市民近年来普遍感觉,上海各大医院新大楼层层建起,硬件豪华程度向星级酒店靠齐。短短数年,CT由16排到64排,全球最先进的320排CT也不算稀奇,据说能发现一厘米以内大小肿瘤的PET也非少数医院专有。可以说,上海大医院的硬件已经媲美甚至超过世界一流医疗机构。此外,各医院开设的门诊科目也日益齐全,甚至不具备相关条件,却因为市场需求旺盛而硬性上马。

据有关专家估算,目前全社会80%的优质资源集中在大城市,大城市80%的优质资源又集中在高等级的医院。医疗资源高度集中是造成看病难的重要原因。“如果我们继续扩张高等级医院,新的优质资源将进一步向大城市高等级医院集中,这就形成一个物理学上说的‘虹吸效应’。城市大医院将加剧对基层医院的‘双虹吸’现象,既虹吸高水平医生又虹吸患者,看病难将更趋于严重。”赖诗卿表示,新一轮医改必须调整医疗资源布局,必须强基层,这是医改要解决的第一个核心问题。

与此相对应的,是源源不断的病人。虽已本处高位,近年来各大医院的医疗服务量还是以超过10%的速率增长,某些医院新建大楼后,更连续两年增长30%。不少医院还以委托管理、挂牌分院等形式输出品牌。

“强基层”成为福建解决“看病难”问题的基本路径。

资源稀释加剧看病难

目前,福建正对医疗资源进行重新配置,结构上进行纵向和横向调整。纵向调整就是把人才、设备、硬件建设往基层下沉,强化县级医院能力建设。横向调整就是要加强薄弱学科的建设,包括儿科、产科、精神卫生、传染病等临床重点专科的建设。同时控制公立医院的规模。福建规定,到2015年每千人口医疗机构床位数达到4张的设区市原则上不再扩大公立医院规模,床位的使用率低于80%的公立医院不再扩建,严禁举债建设和举债购置大型医用设备。

大医院为何扩张?专家认为,首先是医疗体制和就诊秩序不合理的外因。按照医院分级制度,三级医院主要任务是诊治疑难重症,以及医学教学和科研。但由于医保“一卡通”对患者就医并无限制,而且各级医院之间的医疗服务价格和医保支付方式并无明显的梯度差异,大医院面临沉重的就诊压力,不能不想尽办法扩充床位。

分级诊疗激活城乡医疗机构

据了解,为了使优质医疗资源分布更加均衡,上海从去年启动了新建三级医院项目,土地、资金由政府投入。对此,复旦大学公共卫生学院教授胡善联说,根据人口分布变动和卫生规划,新建几所高水平的大型公立医院完全必要,但现在不少医院采取单纯规模扩张的简单外延式发展模式,“优质资源不是增量而是被稀释,加剧看病难。”

在农村,福建在新医改中提出要激活乡镇卫生院。记者了解到,这些年来,福建乡镇卫生院的硬件改善了,绩效工资保障了,但看病的积极性降低了,不少病人被推诿到县市的大医院。针对这一问题,福建对乡镇卫生院进行二次改革:赋予乡镇卫生院用人自主权、工资分配自主权;实行看病绩效工资制度;将医保支付跟乡镇卫生院业务量挂钩,并通过医保基金这一杠杆,引导患者到乡镇卫生院就医。

某知名三级医院负责人坦言,病人中80%以上是常见病多发病,完全不必要到大医院来轧闹猛,而真正需要三级医院专家诊治的病人,却不得不排长队。大医院人满为患,自觉或不自觉地“抢”了二级医院的病人,二级医院却门可罗雀,多数面临生存危机,医生和设施闲置,造成大量浪费。“看病难的根源,并不在于大医院不够大,而在于中型或小医院不够强。”随着大医院不断扩张,资源两极分化将进一步加重,基层医疗服务卫生体系也相应被削弱,“合理的分层就医秩序无法建立,看病怎能不难?”

在城市,福建提出强化社区卫生服务中心的建设,让它们承担起健康守门人的职责。当前,福建社区卫生服务中心正大力推行家庭医生基层签约服务,服务内容包括健康管理、健康咨询、慢病管理、初级诊疗和转诊预约等。

趋利是动力患者来埋单

赖诗卿表示:“我们希望通过强基层措施,达到小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难杂症才到省市三级医院。目标是到2017年90%的病人留在县域内诊治,分级诊疗制度基本形成,让看病难问题得到真正有效缓解。”

专家坦言,除了外因,医院自身也有强烈的扩张冲动。

管理体制推行“四个分开”

长期以来,在政府投入严重不足的情况下,公立医院都靠自我创收维持发展,其收入来源主要有劳务技术收费、检查化验收费和药品及耗材加成等。床位越多,病人越多,设备越先进,创收就越多。

如何解决看病贵?福建新医改提出的方案是,以公益性为主要目标,推进公立医院综合改革。而公立医院要回归公益性,必须改革医疗管理体制、药品流通体制和医保管理体制。

正是在趋利动机下,一些医院不顾自身功能定位不断做大,甚至向银行借贷巨款,负债扩张。由此带来土地、房屋、设备、人力、决策等运营成本大幅增加,最终羊毛出在羊身上,还得由患者埋单。为了保持领先地位,在激烈竞争中立于不败之地,大医院还互相开展“军备竞赛”。强大的还贷压力,驱使医院加快从患者身上收回成本,明里暗里“推波助澜”,看病费用水涨船高。“患者不仅在‘养医’、‘养人’,某种程度上还在替医院‘养楼’、‘养设备’。”

在改革医疗管理体制方面,福建要求“四个分开”,即政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。

更关键的是,医院的快速扩张造成了安全隐患。某医院院长坦言,办医院毕竟不是开连锁店,医生的技术水平、长期积累的医院文化往往是不能复制的。扩张后,人力资源是否够用?分院多了、距离远了,医生们来回奔波,手术能保证安全吗?近年来一些著名三甲医院医疗事故屡有发生,与不合理扩张后管理跟不上大有关联。在医疗服务上,一些大医院的强势科室“皇帝女儿不愁嫁”,朝南坐的作风盛行,一副爱看不看的态度,病人因没有其他选择而忍气吞声。

“解决群众看病贵,要分析贵在哪里。贵在药品,贵在耗材,贵在检查化验,贵在浪费。”赖诗卿说,过度医疗造成社会资源严重浪费。解决看病贵,要先从“药”入手。

“过度”红灯已经亮起

目前,福建正推行药品、耗材零差率,破除公立医院“以药补医”的逐利机制。“医药分开不是医院不办药房,而是医与药不存在利益关系。”赖诗卿表示,为弥补公立医院因零差率改革减少的合理收入,还应建立科学的补偿机制,一是通过财政补偿,二是通过价格调整补偿,即降低药品、耗材、检查化验价格,合理提高医务人员的技术劳务价格。

近年来,我国医疗总费用不断增长。在连续两年医保支出总量增长超过20%的情况下,本市医保部门不得不采取总量控制的办法,少数医院抑制医保病人合理就医的现象,也正是由此而起。

三明市在福建的新一轮医改中先行一步,在全省乃至全国率先实行药品零差率销售。据了解,新医改以来,三明市患者住院次均费用明显下降。2011年,当地出院者平均医药费用为5020.99元,到2014年,这一费用降到了4871.84元,费用较快增长的势头得到遏制。“目前,我们的药品价格水分基本‘挤出’,百姓看病负担有所减轻。”三明市深化医改小组组长詹积富这样说。

专家指出,大医院不合理扩张,可能进一步推动医疗费用快速增长。马进说,上海三级医院年收入在10亿—20亿元之间,如果扩展500张床位,其收入至少数亿元,“短短几年内医保筹资不可能增长这么快,只能让患者多自费,但患者是否有这个支付能力呢?”此外,有限的医保资源也会更加集中在大医院,从而抑制了其他医院包括民营医院的健康发展。

抓好公立医院控费

与此同时,大医院在偏远地区广开分店,面临病人不足的局面;另一方面,各种耗巨资引进的先进检验设备使用率也不高,或者实际检出疾病的比率不高,事实上造成了巨大浪费。据了解,虽然近年来各大医院固定资产不断膨胀,但资产回报率却逐年降低,“过度扩张”的红灯已经亮起。

药品零差率只解决了医院逐利机制的问题,并没有解决医生与药品的利益关系。要解决药价虚高,还必须抓好公立医院的控费工作。对此,福建一方面对医院医保费用实行总额控制,以促使医院加强内部管理、加强成本核算。通过总额控制,把医院在避免浪费中节省的医保资金,再返还给医院,让改革红利成为医院收入。另一方面,为割断医生与药品、耗材、大检查收入的利益联系,福建提出“三个严禁”:严禁给医务人员设定创收指标,严禁院长收入与医院经济收入直接挂钩,严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和医学检查等业务收入挂钩。

趋利是动力患者来埋单

调动医务人员积极性,是深化医改的关键。福建将公立医院编制、人事、薪酬、职称等制度改革作为新医改的重要任务,以此落实医院的经营自主权,建立现代医院管理制度。“就是要实现政府和医院‘政事分开、管办分开’。”赖诗卿表示,“管办分开”核心是政府授权和专业管理。政府授权就是把编制、人事、经费、资产经营权真正授权给医院;同时建立体现医技人员技术劳务价值的薪酬制度,适当放宽公立医院绩效工资总额控制,逐步提高医技人员薪酬水平。

长期以来,公立医院都靠自我创收维持发展,正是在趋利动机下,一些医院不顾自身功能定位不断做大,甚至向银行借贷巨款,负债扩张。

赖诗卿表示,福建的公立医院改革,要实现“三下降”“三上升”,即次均费用、药占比、个人自付比例要下降,患者满意度、医疗服务质量、医院总收入要上升,从而有效根治看病贵痼疾。

“过度”红灯已经亮起

“新一轮医改是一场系统、全面的改革。”赖诗卿表示,福建的新医改已经起步,“疗效”如何,令人期待。

大医院不合理扩张,可能进一步推动医疗费用快速增长。此外,近年来各大医院固定资产不断膨胀,但资产回报率却逐年降低,“过度扩张”的红灯已经亮起。

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